Pengabdian

DAFTAR ISIAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN HIBAH PENGABDIAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

TAHUN 2O10

I. Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan :

a.	Nama	:	...............................................................................
b.	NIP	:	...............................................................................
c.	Jabatan	:	...............................................................................
d.	Perguruan Tinggi	:	...............................................................................
e.	Alamat kantor	:	............................................................................... ...............................................................................
f.	Alamat Rumah	:	............................................................................... ...............................................................................
g.	Telepon/Fax Kantor	:	...............................................................................
h.	Rumah/HP	:	...............................................................................
e.	e-mail	:	...............................................................................

II. Perbankan (bukan rekening pribadi atau yayasan) :

a.	Nama Bank	:	...............................................................................
b.	Alamat Bank	:	...............................................................................
c.	Nomor Rekening	:	...............................................................................
	(lampirkan fotocopy rekening koran)
d.	Atas Nama	:	...............................................................................
e.	Nomor NPWP	:	...............................................................................

III. Sumberdaya Manusia Perguruan Tinggi (Jumlah Dosen) :

S1:...........orang; S1:...........orang; S3:...........orang; Guru Besar:...........orang

IV. Data Pengabdian Tahun 2009 :

1.	Jumlah Pengabdian yang dibiayai di luar DP2M	:	.................. Judul
2.	Jumlah Paten yang telah didaftarkan	:	.................. Judul
3.	Jumlah Paten yang telah diperoleh	:	.................. Judul
4.	Jumlah Artikel Ilmiah yang telah diterbitkan	:	.................. Judul
5.	Jumlah Buku Ajar yang Telah diterbitkan	:	.................. Judul
6.	Jumlah Teknologi Tepat Guna yang telah diterapkan	:	.................. Judul

Catatan :

1. Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat diproses pencairan dananya;

2. Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggung jawab Ditjen Dikti;

3. Tidak diperkenankan mengganti formulir ini.